百果山上的心理師

鬱症

◎醫藥狀況vs鬱症

　　與醫藥狀況鑑別，需要考量個案過去疾病史與醫療史，只注重當下的病症與生活狀態很容易產生誤診。醫藥症狀若是年輕人臆憂鬱症診斷，須要先排除「傳染性單核白血球增多症」（mononucleosis，又稱接吻熱，青少年好發）※註：此病得過之後會有一段時間的疲勞感。

 　　個案若有過重或過輕症狀，需要先排除是否為「甲狀腺（thyroid）」或「腎上腺（adrenal）」功能問題。

 　　若個案性行為史豐富、特種行業者，或常使用靜脈注射者則須先排除AIDS，老人則先需排除「病毒性肺炎」或其他醫藥症狀。

 　　許多神經和身體疾病都可能會產生憂鬱的症狀，在家醫科的病症描述上很容易出現憂鬱的描述。而許多醫藥造成的憂鬱症狀，都會有綜合醫藥史，所以一個完整的身體檢查與神經學檢測是必要的。另外還有血液跟尿液的檢測。

 　　身體檢查要包含甲狀腺與腎上腺功能檢驗，因為內分泌的功能缺損會導致憂鬱症狀。

 　　有憂鬱情緒的患者服用的任何藥物都應被視為情緒障礙的潛在因素，包含抗高血壓藥物（antihypertensives）、強心劑（Cardiac drugs）、安眠藥（hypnotics）、抗精神病藥（antipsychotics）、抗癲癇藥物（antiepileptics）、抗帕金森氏症藥物（antiparkinsonian drugs）、止痛藥（analgesics）、抗腫瘤藥（antineoplastics）、抗菌劑（antibacterials）與鎮靜劑（sedatives）等。

◎神經狀況vs鬱症

　　神經因素主要引起憂鬱的有帕金森氏症、大腦血管腫瘤、癲癇、癡呆和腦部腫瘤等，大約有50-75%帕金森氏症患者有憂鬱的症狀。另外，帕金森氏症的精神運動障礙可能蓋過憂鬱症的表現。

 　　在顳葉的癲癇可能表現出類似憂鬱症的症狀，尤其是右側顳葉癲癇。

 　　大腦血管疾病(cerebrovascular diseases,如中風)在發生後的兩年常常會出現憂鬱的症狀，前腦損傷比後腦損傷更容易出現憂鬱。

 　　腫瘤方面，在間腦和顳葉的腫瘤常常與憂鬱症狀有所關聯。

◎假性癡呆（PSEUDODEMENTIA）vs鬱症

　　癡呆有一個（１）認知退化的漸進過程，但是憂鬱症是突然的認知減損，以及其所帶來自責的心情。另外（２）晝夜變化導致的認知減損常常在憂鬱症出現，認知障礙症並不太會因為晝夜變化而有好壞功能之分。

 　　再者（３）憂鬱症伴有認知缺損常常對問題毫不嘗試或直接回答我不知道，若是認知障礙症患者則可能出現混淆的答案。

 　　憂鬱症患者經鼓勵後對問題可以回答正確，認知障礙者則否。

◎心理疾患vs鬱症

　　診斷憂鬱症之前要考慮進來並排除的心理疾患有以下：

※適應障礙症伴隨憂鬱情緒

※酒精成癮疾患

※焦慮障礙症　廣泛焦慮症

　混合焦慮－憂鬱疾患（Mixed anxiety-depressive disorder）

　恐慌症

　PTSD

  強迫症

※飲食障礙症

　暴食症

　厭食症

※情緒障礙症

　Ｉ

　ＩＩ

　循環性情感障礙症

　輕鬱症（dysthymic disorder，又名情感低落症）　

　鬱症

　較不嚴重的鬱症（Minor depressive disorder）

　醫藥狀況引起的鬱症

　復發性短暫憂鬱（Recurrent brief depressive disorder，低於兩週的時間復發的憂鬱）　物質濫用引起的鬱症※思覺失調症

※類思覺失調症（schizophreniform disorder）※身體化疾患（尤其是體化症）

◎其他情緒障礙症vs鬱症

 　　臨床工作者面對疑似憂鬱症，在達成最終診斷之前，必須先考慮一系列情緒障礙症診斷。尤其，必須先要排除醫藥狀況跟物質引起的憂鬱症狀。

 　　臨床工作者也必須排除是否個案有任何有關躁症的症狀，若是，則轉向考慮診斷為bipolar I(完整出現躁症和鬱症症狀)、bipolar II(復發的鬱症與輕躁症)或循環性情緒障礙症。

 　　排除完一系列的情緒障礙症之後，縮限到憂鬱症狀的疾病時，則開始要考慮嚴重度以及症狀持續時間以判別是否是重鬱症（完整兩週的憂鬱症狀）、minor depressive disorder（症狀數量不太足達到診斷的憂鬱症狀）、復發性短期憂鬱（症狀數量足夠，但是持續時間還不到兩週的復發憂鬱）、情感低落症。

◎其他心理疾患vs鬱症

 　　或許，最難進行鑑別診斷的是「焦慮症伴隨憂鬱症狀」與「憂鬱症特別註記有焦慮症狀」這兩個。

 　　鑑別兩者可以由

 　　（１）「迪皮醇抑制檢驗」（dexamethasone suppression test） 〈譯者註：迪皮醇功能為降低皮質醇含量，於夜間釋放，在憂鬱症患者身上，迪皮醇功能失常，導致其無法抑制皮質醇含量，使得皮質醇損傷免疫系統、記憶功能〉

 　　（２）EEG測量REM時期是否縮短（presence of shortened REM latency）。 〈譯者註：鬱症患者會有睡眠障礙，如失眠、早醒、EEG上可發現REM時期較短〉

 　　（３）陰性乳酸測試（negative lactate infusion test） 〈譯者註：這個測驗是用來檢測是否為恐慌症患者的測試，陰性則代表比較不是焦慮相關疾患〉

◎傷慟vs鬱症

　　傷慟不屬於心理疾病。

 　 但依然有1/3的喪偶遺屬仍符合重鬱症診斷裡，除非悲傷的情緒無法解決，不然傷慟不應該被診斷為重鬱症。

　　傷慟與重鬱症的差異性就在於症狀的嚴重度與長度。

　　在傷慟符合重鬱症診斷的情況之下，個案常常會出現(1)病態聚焦在無價值感（morbid preoccupation with worthlessness）上，有(2)自殺意念，(3)認為配偶或死者的死亡是由於自己確切做出的行為所致死的(而非疏忽之行為)，(4)將死者木乃伊化(mummification)，完整保留身前的所有物所在的位置與擺設，以及(5)特別嚴重的週年紀念行為，有可能也會選在週年紀念日時自殺。

 　　在嚴重的傷慟憂鬱症個案上，個案是簡直無法活在沒有死者存在的世界，尤其在自己本身有醫藥相關疾病的個案上更是如此。

 　　他們因此產生免疫系統下降、心血管狀態不穩定，有可能僅僅在配偶離世的幾個月後跟著死亡，特別是老年男子。

　　如果有以上的這種狀況，建議臨床工作者真的不要為了可能僅是傷慟的臆診，而扣留抗憂鬱劑給這群經驗非常巨大傷痛的個案們。這樣做可能是不明智的決定。

雙相性情緒障礙症

◎思覺失調症vs躁症

 　　思覺失調與躁症症狀之間的鑑別診斷是困難的。但依然可能去做區分。情緒高昂、歡樂以及具有傳染性的心情是躁症有別於思覺失調症的重要差異。

 　　伴隨著躁症的心情，快速且壓迫的言談（rapid or pressured speech），過度激動的肢體動作，則傾向診診斷為躁症症狀。

 　　另外，躁症發作很快就能夠被旁人覺知，其快速的轉換過程，與先前個案的行為有很大的差異，再者，有第一型雙相情緒障礙症的患者可在家族史看到。

◎醫藥狀況vs躁症

 　　不同於憂鬱症，躁鬱症有較多可能伴隨精神症狀，雖然這樣的精神症狀有可能是由很多樣的醫藥狀況、神經狀況或物質濫用狀況所引起。

 　　另外，抗憂鬱劑也非常有可能引發出躁症。

◎第一型雙相情緒障礙症的鑑別診斷

 　　Bipolar I的憂鬱症狀與重鬱症的憂鬱症狀是一樣的。

 　　下Bipolar I診斷之前，需要去一一排除有躁症的疾患(I,II,循環型情緒障礙症,醫學狀況引起的情緒障礙症以及物質濫用引起的情緒障礙症)還需要特別考量到的是，邊緣性人格、自戀性人格、戲劇性人格以及反社會性人格可能也會有躁症症狀。

◎第二型雙相情緒障礙症的鑑別診斷

 　　下Bipolar II診斷之前，一樣的，需要先排除其他情緒障礙症的可能。一方面需先考慮是否是憂鬱症或第一型bipolar或第二型bipolar。另一方面則要評估躁症的症狀程度。

 　　要注意的是，臨床工作者不可以把長期憂鬱患者回到正常的情緒水平(euthymia )時的狀態，誤認為輕躁症或躁症。

 　　另外，邊緣型人格個案因為其多重情緒症狀的發作而常有嚴重干擾的生活(severely disrupted life)，相似於第二型雙相情緒障礙症，也需要鑑別出來。

憂鬱症VS雙相性情緒障礙症

　　鑑別雙相型與鬱症在臨床實務上是大挑戰，許多研究已經顯示雙相情緒障礙症不只會與人格障礙、物質濫用、思覺失調症混淆，也容易跟憂鬱症與焦慮症混淆。

 　　躁症主要的特色可以預測bipolar的發生(見下表)

Clinical Features Predictive of Bipolar Disorder。

※發作年齡較早（Early age at onset）

※在２５歲之前有出現精神症狀之憂鬱症

※產後憂鬱症，尤其是辦有精神症狀的產後憂鬱症

※快速發作又快速消失的憂鬱症狀（持續時間小於三個月）

※復發性憂鬱症（復發次數高於五次以上）

※特別註記有非典型狀況（Atypical features，又稱Reversed vegetative symptoms）

〈譯者註：Reversed vegetative symptoms又名反植物性症狀，也就是說出現了暴飲暴食與睡眠過度的狀況）

※季節性特質

※有Bipolar家族病史

※三代血親中有越多的Bipolar的成員

※情緒不穩定特質，循環性特徵（cyclothymia）

※情感增盛的特質（Hyperthymic temperament）

※投以抗憂鬱症藥劑之後出現輕躁症狀

※在投藥的應反應時期，對於抗憂鬱藥劑沒有反應（至少三次以上）

※憂鬱症有混合特質

以上，有越多的狀況跟特點則越可以懷疑是雙相情緒障礙症。但同時也要考量到有可能是其他的可能性，如精神激躁的憂鬱（agitated depression）、週期性憂鬱症、睡眠週期混亂（episodic sleep dysregulation）或難治型憂鬱症（refractory depression）。

再者，也有可能是需要外向特質的職業的憂鬱患者（depression in someone with an extroverted profession，不知道怎麼翻，給點建議）定期式的衝動（periodic impulsivity），如賭博。不當性行為（sexual misconduct）、流浪癖（wanderlust）、週期性煩躁心情（periodic irritability）、自殺危機（suicidal crises）或是人格狀態不穩定的憂鬱患者（depression with erratic personality disorders）。

參考資料

自行中譯Kaplan & Sadocks Synopsis Of Psychiatry, 11th Edition部份章節